Velkommen

Denne elæringsmodulen er utviklet med støtte fra Helsedirektoratet for å gjøre deg, som fagperson, enda mer observant på ulike faktorer ved beregning av VUP

Neste

1. VUP måling Første episode Psykose: Bakgrunn

Schizofreni og nærslektede psykotiske lidelser er blant de mest alvorlige psykiske lidelsene. Pykoselidelsene er kjennetegnet ved svært belastende symptomer i form av nedsatt realitetsoppfatning, sosial tilbaketrekning, kognitive vansker og medfører betydelig grad av funksjonssvikt. Personer som rammes med psykose har også økt forekomst av rusmisbruk, samt økt risiko for tidlig død på grunn av selvmord eller hjerte-/karlidelse. Forskning de to siste tiårene har hatt fokus på de tidlige fasene av psykotiske lidelser. Psykoselidelser debuterer oftest hos unge mennesker, og de aller fleste har en innledende fase med alminnelige tegn på følelsesmessige problemer. Disse tegnene kan være de første signaler på en psykoseutvikling, og de kan vare over tid. Varighet av en ubehandlet psykose, det vil si fra første tegn til psykose og til adekvat behandling gis, er oftest mellom ett og to år i den vestlige verden. Vi vet nå at; mange pasienter allerede ved første behandlingskontakt har utviklet alvorlige symptomer og omfattende funksjonssvikt, og at risikoen for et alvorlig forløp øker med lengden av ubehandlet sykdom. Resultatene fra Tidlig Intervensjon ved Psykose (TIPS) prosjektet viser at det er mulig å forkorte varigheten av ubehandlet psykose, og at denne forkortning følges av et bedre forløp helt opp til 10 år etter start av behandling.

Fra heftet «hva er psykose?» fig 6

Tidlig oppdagelse, systematisk utredning og evidensbasert behandling til pasienter med en første episode psykose (innen ICD område F20-F29) er ikke enhetlig gjennomført i våre foretak, og der er betydelig variasjon i behandlingstilbudet i foretakene.
Ved å bidra til et øket fokus på å identifisere pasienter med sin første episode psykose tidlig i forløpet,  vil en kunne både jobbe systematisk med å forbedre klinisk praksis.

 Ved at en på en systematisk måte forsøker å bedre den kliniske utredning og rapportering ønsker vi med dette E-læringsprogrammet å  bidra til at en får en mer helhetlig og komplett rapportering til NPR av den nasjonale kvalitetsindikatoren Varighet av Ubehandlet Psykose (VUP).

2. Om diagnoser, diagnoseforståelse, og om diagnosene som inngår i VUP-indikatoren

Ordet diagnose kommer fra gresk og betyr ”gjennom (dia) kunnskap (gnosis)”.  Gjennom en grundig og nøyaktig diagnostisering forsøker en å definere ulike sykdommer eller lidelser og skille disse fra hverandre. Diagnosene er også et språk - en terminologi - som letter kommunikasjonen innad i fagmiljøer og mellom ulike aktører i helse- og sosialtjenestene. Siden diagnosene stort sett er på latin, gir det også et ensartet internasjonalt språk i denne sammenhengen. Det er viktig å være klar over at diagnoser i psykiatrien er konstruerte konsensusbaserte enheter; begge de to offisielle diagnosesystemene (ICD-10 og DSM-V) er for tiden under revisjon, og nye utgaver kan forventes i de nærmeste årene.

Diagnostisering er også beheftet med ulemper, og innen psykisk helsevern må en derfor være særlig oppmerksom på mulige uheldige sider ved diagnoser. Det er en fare for at en kan reduserere mennesket til diagnosen, slik at en glemmer å se det hele mennesket bak diagnosen. Diagnoser kan virke overforenklende i forhold til å se hele den kompleksiteten som skjuler seg bak dette.

Diagnoser kan også virke stigmatiserende og bidra til selvstigma. Det vil si at pasienten tenker på seg selv som sin sykdom, istedenfor å se seg selv som et fullt og helt menneske med muligheter for utvikling. Diagnosene i dette E-læringsprogrammet fordrer en særlig aktsomhet med tanke på stigmatisering og selvstigmatisering.

Diagnostisering ved psykoselidelser kan også være særlig utfordrende på grunn av potensielt kompliserte differensialdiagnostiske vurderinger og mange samtidige lidelser. Norge er gjennom sitt medlemskap i WHO forpliktet til å følge det internasjonale diagnosesystemet ICD 10.

I ICD 10 er kapittel V viet psykiske lidelser:

<a  data-cke-saved-href='http://finnkode.kith.no/2012/#|icd10|ICD10BlaaBok|Blå bok|help|contentpages/ICD10/icd10blaabok.htm' href='http://finnkode.kith.no/2012/#|icd10|ICD10BlaaBok|Blå bok|help|contentpages/ICD10/icd10blaabok.htm'>Ekstern link</a>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F20-F29   Schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide lidelser

F20      Schizofreni

F21      Schizotyp lidelse

F22      Paranoide psykoser (vedvarende vrangforestillingslidelser)

F23      Akutte og forbigående psykoser

F24      Indusert psykose

F25      Schizoaffektive lidelser

F28      Andre ikke-organiske psykoser

F29      Uspesifisert ikke-organisk psykose

3. Om symptomer ved psykose

Psykoser er fellesbetegnelsen for en sammensatt gruppe psykiske lidelser som har nedsatt eller manglende realitetstestende evne (vansker med å skille mellom ytre og indre faktorer) som felles kjennetegn. Psykoselidelsene kjennetegnes vanligvis av tre hovedtyper av symptomer:

1) Realitetsbristen kan ta form av forstyrrelser i sansning (hallusinasjoner, uvirkelige sanseopplevelser) eller fastlåste og feilaktige endringer i tankeinnhold (vrangforestillinger, alvorlige og fastlåste misforståelser/feiltolkninger av omgivelsene). Disse symptomene kalles ofte positive symptomer, fordi de representerer et tillegg av noe som vanligvis ikke er der. 

2) Mange pasienter opplever symptomer som representerer en reduksjon eller et bortfall av normale funksjoner, og som derfor ofte kalles negative symptomer.  De negative symptomene kan være vanskelig å skille fra depresjonsutvikling (postpsykotisk depresjon), eller fra bivirkninger av spesielt de «gamle» typene av antipsykotiske legemidler.

3) I tillegg kan mange oppleve andre typer symptomer, som angst, depresjon (affektforstyrrelser) eller kognitive (tankemessige) vansker. Det kognitive fungeringsnivået er vanligvis redusert sammenlignet med før sykdommen debuterte, og dette påvirker læring, minne, sansning og motoriske ferdigheter.

Positive symptomer

Hallusinasjoner

Hallusinasjoner er en sansemessig opplevelse uten stimulering av det aktuelle sanseorganet og oppfattes som virkelig av personen som opplever dem.

Den mest vanlige formen for hallusinasjoner er at en tror at en hører stemmer, dvs. at tankelignende prosesser oppfattes som om de kommer utenfra, mens det i virkeligheten er ens egne tanker. Noen kan ha hørselshallusinasjoner som oppleves akkurat på samme måten som når personen hører faktiske stemmer, mens andre kan ha opplevelsen av å høre en tanke ”høyt” inne i hodet sitt. En rekke teorier tar utgangspunkt i at kommenterende stemmer er nærmere knyttet til kjernepatologien ved schizofreni enn andre symptomer, og dette symptomet vektlegges derfor i dagens diagnostiske system. Kommenterende stemmer kan ha form av en stemme som løpende kommenterer det personen holder på med (som en sportskommentator under et idrettstevne), eller to eller flere stemmer som snakker sammen og kommenterer det personen holder på med.

Hørselshallusinasjoner har en tendens til å bli kroniske, og siden stemmen(e) ofte kommer med negative utsagn, vil vedvarende hørselshallusinose ofte oppleves som en belastning for den det gjelder. Mange blir etter hvert klar over at stemmen(e) ikke er virkelig, uten at det alltid får stemmen(e) til å bli borte.

Undersøkelser viser at de som opplever å høre stemmer, faktisk har aktivitet i eget hørselssenter på samme måte som når vi hører lyder gjennom hørselsapparatet, og at denne ”interne” stemmehøring kan blokkere for ytre lydstimuli.

Det er også mulig å ha uvirkelige sanseopplevelser (hallusinasjoner) fra andre sanser, som syn, hørsel, lukt, smak og berøring, men dette er sjeldnere.

Innenfor en psykodynamisk forståelsesramme vil slike uvirkelige sanseopplevelser oppfattes som uttrykk for en dypere, noen ganger tolkbar, mening, som et drømmeinnhold

Vrangforestillinger

Vrangforestillinger er kulturelt tilsynelatende feilaktige og/eller (for omverdenen) uforståelige forestillinger som er basert på personens indre oppfatninger mer enn ytre realiteter. Disse forestillingene fastholdes på tross av informasjon om at andre oppfatter verden annerledes.

Vrangforestillinger kan handle om vanlig forekommende ting, eller de kan framstå som helt bisarre. Dette gjelder selvhenføringsideer, oppfatningen av at tilfeldige hendelser har en spesiell betydning for personen (at det som står i avisen er spesifikt rettet til vedkommende), tankekringkasting (at personens tanker kan høres av andre), tankeinnsetting (at personens tanker er satt inn i hodet av andre) eller tanketyveri (at tanker er faktisk er fjernet fra hodet), og det som kalles influenssymptomer og passivitetsbevissthet (opplevelsen av at kroppen kan påvirkes eller styres av en ytre kraft). Selv om disse symptomtypene er mer vanlige ved schizofreni enn ved andre psykotiske lidelser, er det ingen holdepunkter for at symptomene bare forekommer ved schizofreni.

Innenfor den psykodynamiske tradisjonen vil en hevde at alle symptomer har en bakenforliggende, dypere mening.

Disorganisering

Disorganisering blir ofte regnet som del av de positive symptomene. Disorganisert tale har form av avbrudd i normal taleflyt.  Bak dette fenomenet ligger oftest assosiasjonsforstyrrelser. I mild form kan slike forstyrrelser gi seg uttrykk i at personen assosierer ved siden av innholdet i samtalen, mens sammenhengen forsvinner etter kort tid, eller virker å være helt borte ved uttalte forstyrrelser. Den som rammes av dette, kan fortelle om opplevelsen av at tankene flyter svært fort, urimelig sakte eller at de helt stopper opp (tankeblokk). Konkret eller idiosynkratisk tenkning (problemer med abstraheringsevne eller symboliseringsevne), ufleksibelt eller lite rikt tankeinnhold (stereotyp tenkning) og i noen grad redusert verbal kommunikasjon på grunn av redusert ordvolum (alogi), regnes også som en assosiasjonsforstyrrelse.

Disorganisert atferd har form av endring i normale atferdssekvenser, som for eksempel å avbryte en samtale for å gjøre noe helt uventet.

Katatoni, en tilstand hvor personen veksler mellom motoriske uroperioder og perioder med mangel på bevegelse og tilstivning i uvanlige positurer, regnes oftest som en form for disorganisering. Katatoni kan være kjennetegnet ved manglende bevegelse, men er som oftest kjennetegnet ved uro og økt aktivitetsnivå i form av vedvarende og tilsynelatende formålsløse bevegelser. 

Negative symptomer

Mange pasienter opplever symptomer som skyldes en reduksjon av normale mentale funksjoner, og som derfor kalles  negative symptomer.  De negative symptomene kan være vanskelige å skille fra depresjon eller medikamentbivirkninger (spesielt bivirkninger av førstegenerasjons antipsykotika). Tilstedeværelsen av negative symptomer bedømmes oftest ut fra personens atferd, som for eksempel ved sosial tilbaketrekning. Negative symptomer har stor klinisk betydning, fordi de vanligvis medfører sterkere reduksjon av fungeringsnivå enn positive symptomer.

4. Om F20-F29 ICD 10 Psykoselidelsene

Innledning

Schizofreni er den mest utbredte og viktigste lidelsen i denne gruppen. Schizotype lidelser besitter mange av de karakteristiske egenskapene ved schizofrene lidelser og er trolig genetisk forbundet med dem. Likevel er ikke hallusinasjonene, vrangforestillingene og de omfattende atferdsforstyrrelsene ved schizofreni til stede, og derfor blir ikke alltid lege oppsøkt for denne lidelsen. De fleste paranoide lidelser er trolig ikke relatert til schizofreni, selv om det kan være problematisk å skille dem klinisk, særlig i tidlige stadier. De utgjør en heterogen og lite forstått samling lidelser som kan deles inn i to grupper: en med varige paranoide forestillinger og en større gruppe med akutte og forbigående psykose. Den siste gruppen synes å være særlig vanlig i utviklingsland. Undergrupperingene som er tatt med her, må betraktes som foreløpige. Schizoaffektive lidelser er beholdt her til tross for at syndromet er kontroversielt.

Schizofreni

Generelt kjennetegnes schizofrene lidelser ved fundamentale og karakteristiske endringer i tenkning og persepsjon, og av inadekvat eller avflatet affekt. Klar bevissthet og intellektuell kapasitet er vanligvis opprettholdt, selv om en viss kognitiv svikt kan utvikles over tid. Lidelsen rammer de mest grunnleggende funksjonene som gir normale personer en opplevelse av individualitet, egenart og mening. De mest intime tanker, følelser og handlinger oppleves ofte som kjente for, eller delt av, andre. Forklarende vrangforestillinger kan utvikle seg slik at pasientene mener at naturlige eller overnaturlige krefter påvirker deres tanker og handlinger på måter som kan virke bisarre. Personen kan oppfatte seg selv som midtpunkt for alt som skjer. Hallusinasjoner, særlig auditive, er vanlige og kan påvirke personens atferd eller tanker. Persepsjonen er ofte forstyrret på andre måter; farger eller lyder kan virke overdrevent sterke eller kvalitativt endrede. Irrelevante trekk ved ordinære ting kan oppfattes som viktigere enn hele objektet eller situasjonen. Rådløshet er også vanlig på et tidlig stadium og fører ofte til en tro på at hverdagslige situasjoner har en spesiell, og vanligvis truende, betydning som kun er tiltenkt personen selv. I den karakteristiske schizofrene forstyrrede tenkning, blir perifere og irrelevante trekk, som vanligvis undertrykkes, fremhevet og brukt i stedet for trekk som er relevante i situasjonen. Slik blir tenkningen vag, ufullstendig og uklar, og uttrykt i tale kan den bli uforståelig. Tankerekkene er preget av avbrudd og innskytelser, og det synes som om tankene blir holdt tilbake av utenforliggende krefter. Stemningsleiet er typisk overfladisk, ustadig eller upassende. Ambivalens og forstyrrelse av viljeslivet kan gi seg utslag i inerti (treghet), negativisme eller stupor. Katatoni kan forekomme. Debuten kan være akutt, med alvorlig forstyrret atferd, eller snikende, med gradvis utvikling av merkelige ideer og rar oppførsel. Lidelsens utviklingsforløp er variabel og er på ingen måte uunngåelig kronisk eller progredierende (utviklingsforløpet spesifiseres ved femtegnskategorier). En viss andel av tilfellene, som varierer mellom kulturer og folkeslag, oppnår fullstendig eller delvis restitusjon. Det er ingen kjønnsforskjeller når det gjelder insidens, men debuten synes å inntreffe senere hos kvinner.

Selv om ingen egentlige patognomoniske symptomer kan identifiseres, er det av praktiske grunner nyttig å dele symptomene ovenfor inn i grupper som er særlig viktige for diagnosen og som ofte forekommer samtidig:

(a) tankeekko, tankepåføring eller tanketyveri, og tankekringkasting,

(b) vrangforestillinger når det gjelder persepsjon og kontroll, influens eller passivitetsbevissthet med klar referanse til bevegelser av kropp eller kroppsdeler eller spesifikke tanker, handlinger eller følelser,

(c) hallusinatoriske stemmer som løpende kommenterer eller diskuterer pasienten i tredje person, eller andre typer hallusinatoriske stemmer som kommer fra ulike deler av kroppen,

(d) vedvarende vrangforestillinger av andre typer som er kulturelt upassende og fullstendig umulige, som religiøs eller politisk identitet, eller overmenneskelige krefter og egenskaper (f eks å kunne styre været eller kommunisere med vesener fra en fremmed verden),

(e) vedvarende hallusinasjoner av alle modaliteter, som enten er ledsaget av vage eller halvformulerte vrangforestillinger uten et klart affektivt innhold, vedvarende overvurderte ideer, eller som inntreffer daglig og vedvarer i uker eller måneder,

(f) tankeavbrudd eller -innskytelser som gir usammenhengende eller irrelevant tale, eller neologismer,

(g) kataton atferd, som eksitasjon, posering, voksaktig fleksibilitet, negativisme, mutisme og stupor,

(h) «negative» symptomer som markert apati, avbrutt tale og avflatede eller usammenhengende følelsesmessige responser som vanligvis resulterer i sosial isolasjon og nedsatte sosiale evner, men som ikke skyldes depresjon eller behandling med nevroleptika,

(i) en betydelig og vedvarende kvalitetsendring av enkelte sider ved personlig atferd, tilkjennegitt som interesseløshet, formålsløshet, liten aktivitet, selvopptatthet og sosial tilbaketrekning.

Diagnostiske retningslinjer

Det vanlige kravet for en schizofrenidiagnose er at minst ett meget klart symptom (vanligvis to eller flere hvis symptomene er mindre tydelige) som tilhører en av gruppene (a) til (d) ovenfor, eller symptomer fra minst to av gruppene (e) til (h), må ha vært tydelig til stede i en vesentlig del av tiden i en periode på én måned eller mer. Tilstander som oppfyller slike symptomatiske krav, men som varer mindre enn én måned (behandlet eller ikke) bør i det første tilfellet diagnostiseres som akutt schizofrenilignende psykotisk lidelse (F23.2) og omklassifiseres som schizofreni hvis symptomene vedvarer i lengre perioder. Symptom (i) i oppstillingen ovenfor gjelder bare diagnoser på enkel schizofreni (F20.6) med minst ett års varighet.

I ettertid kan det vise seg at en prodromal fase med symptomer og atferd som for eksempel manglende interesse for arbeid, sosiale aktiviteter og personlig utseende og hygiene, i kombinasjon med generell angst, lett depresjon og sinnsforvirring, oppsto noen uker eller måneder før de psykotiske symptomer. På grunn av vanskene med å tidfeste debuten, gjelder varighetskriteriet på én måned bare de spesifikke symptomene i oppstillingen ovenfor, og ikke prodromer i en ikke-psykotisk fase.

Diagnosen schizofreni bør ikke stilles hvis omfattende depressive eller maniske symptomer er til stede, med mindre det er sikkert at schizofrene symptomer inntraff før den affektive lidelsen. Hvis både schizofrene og affektive symptomer utvikles sammen og er jevnt balansert, skal diagnosen schizoaffektiv lidelse (F25.-) stilles, selv om de schizofrene symptomene i seg selv er forenlig med en schizofrenidiagnose. Schizofreni må ikke diagnostiseres ved åpenbar hjernesykdom, under påvirkning av stoff eller ved abstinenstilstander. Lignende lidelser som utvikles under epilepsi eller annen hjernesykdom, skal klassifiseres under F06.2, og lidelser som er fremkalt av psykoaktive stoffer, under F1x.5.

Underinndelinger

Utviklingsforløpet kan klassifiseres med følgende femtegnskoder:

F20.x0        Kronisk

F20.x1        Episodisk med progredierende defekt

F20.x2        Episodisk med stabil defekt

F20.x3        Episodisk med remisjon

F20.x4        Ufullstendig remisjon

F20.x5        Fullstendig remisjon

F20.x8        Annet forløp

F20.x9        Ukjent forløp, for kort observasjonstid

F20.0    Paranoid schizofreni

Dette er den vanligste typen schizofreni i store deler av verden. Det kliniske bildet domineres av relativt stabile, ofte paranoide, vrangforestillinger, som vanligvis ledsages av hallusinasjoner, særlig for hørsel, og perseptuelle forstyrrelser. Det er ikke fremtredende forstyrrelser i følelses- og viljesliv og av talen eller katatone symptomer.

Eksempler på de vanligste paranoide symptomene er:

(a) vrangforestillinger om forfølgelse eller selvhenføring, om å være av edel herkomst, ha et spesielt kall, om kroppslige endringer eller sjalusi,

(b) hallusinatoriske stemmer som truer pasienten eller gir ordrer, eller auditive ikke-verbale hallusinasjoner som plystring, nynning eller latter,

(c) hallusinasjoner om lukt eller smak, eller om seksuelle eller andre kroppslige opplevelser. Visuelle hallusinasjoner kan forekomme, men er sjelden dominerende.

Tankeforstyrrelser kan være tydelige i akutte tilfeller, men de forhindrer likevel ikke en klar beskrivelse av typiske vrangforestillinger eller hallusinasjoner. Følelseslivet er vanligvis mindre avflatet enn i andre varianter av schizofreni, men en mindre grad av inkongruens er vanlig, og det samme er irritabilitet, bråsinne, engstelse og mistenksomhet. «Negative» symptomer som sløvet affekt og svekket vilje er ofte til stede, men dominerer ikke det kliniske bildet.

Utviklingsforløpet av paranoid schizofreni kan være episodisk med delvis eller fullstendig remisjon, eller kronisk. I kroniske tilfeller vedvarer de velutviklede symptomene i flere år, og det er vanskelig å skille sykdomsepisodene fra hverandre. Debuten inntreffer ofte senere enn ved de hebefrene og katatone formene.

Diagnostiske retningslinjer

De generelle kriteriene for en schizofrenidiagnose (se innledningen for F20 ovenfor) må være oppfylt. I tillegg må hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger være fremtredende, og forstyrrelser i affekt, vilje og tale, og katatone symptomer, må være relativt ubetydelige. Hallusinasjonene er vanligvis av typen beskrevet i (b) og (c) ovenfor. Vrangforestillinger kan være av nesten alle typer, men vrangforestillinger om kontroll, påvirkning eller passivitet samt ulike former for forfølgelsesideer er de mest karakteristiske.

F22     Paranoide psykoser (vedvarende vrangforestillings- lidelser)

Lidelser der langvarige vrangforestillinger utgjør de eneste, eller de mest fremtredende, kliniske kjennetegnene, og som ikke kan klassifiseres som organisk lidelse, schizofreni eller som stemningslidelse. De er trolig heterogene og har uklare slektsbånd til schizofreni. Betydningen av genetiske faktorer, personlighetstrekk og livsforhold når det gjelder hvordan lidelsen oppstår, er usikker og trolig varierende.

F22.0    Paranoid psykose (vrangforestillingslidelse)

Gruppe lidelser som kjennetegnes ved utviklingen av enten en enkeltstående vrangforestilling eller flere beslektede vrangforestillinger, som vanligvis er vedvarende og noen ganger livsvarige. Vrangforestillingene varierer i innhold. Ofte forekommer forfølgelsesideer, eller forestillingene kan være av hypokondrisk eller grandios natur. De kan også handle om uoverensstemmelser eller sjalusi, eller uttrykke en overbevisning om at ens egen kropp er misformet, eller at andre synes at vedkommende lukter vondt eller tror at han/hun er homoseksuell. Annen psykopatologi er vanligvis fraværende, men depressive symptomer kan tidvis være til stede, og lukte- og sansehallusinasjoner kan i noen tilfeller utvikles. Klar og vedvarende hørselshallusinose (stemmer), schizofrene symptomer som vrangforestillinger om kontroll eller tydelig følelsesavflatning, eller klare beviser for hjernesykdom, er imidlertid uforenlige med denne diagnosen. Tidvise eller forbigående hørselshallusinasjoner, særlig hos eldre pasienter, utelukker ikke denne diagnosen, forutsatt at de ikke er typisk schizofrene og bare utgjør en liten del av det samlede kliniske bildet. Debuten kommer vanligvis i voksen alder, men kan opptre i tidlig voksen alder, særlig i tilfeller hvor det foreligger oppfatning om å ha en misformet kropp. Innholdet i vrangforestillingene og debuttidspunktet kan ofte relateres til personens livssituasjon, f eks forfølgelsesideer hos personer som tilhører minoritetsgrupper. Bortsett fra handlinger og holdninger som er direkte relatert til vrangforestillingene eller vrangforestillingssystemet, er affekt, tale og atferd normal.

Diagnostiske retningslinjer

Vrangforestillinger er det mest påfallende eller det eneste kliniske kjennetegnet. De må foreligge i minimum tre måneder og være tydelig personlige, ikke subkulturelle. Depressive symptomer eller en fullt utviklet depressiv episode (F32.-) kan være tidvis til stede, forutsatt at vrangforestillingene vedvarer når de depressive symptomene ikke er til stede. Det må ikke være tegn til hjernesykdom; ingen eller kun leilighetsvise hørselshallusinasjoner, og ingen sykehistorie med schizofrene symptomer (vrangforestillinger om kontroll, tankekringkasting osv).

F23.0    Akutt polymorf psykose (non-schizofreniform)

Akutt psykotisk lidelse der hallusinasjoner, vrangforestillinger og perseptuelle forstyrrelser er tydelige, men klart svingende fra dag til dag eller fra time til time. Emosjonell turbulens med intens forbigående følelse av lykke eller ekstase eller angst og irritasjon er også ofte til stede. Dette polymorfe og ustabile, varierende kliniske bildet er karakteristisk, og selv om individuelle affektive eller psykotiske symptomer noen ganger kan være til stede, er ikke kriteriene for manisk episode (F30.-), depressiv episode (F32.-) eller schizofreni (F20.-) oppfylt. Lidelsen har ofte en brå debut (i løpet av 48 timer) og rask bedring av symptomer. I en stor del av tilfellene foreligger ikke noen åpenbar utløsende faktor.

Hvis symptomene vedvarer i mer enn tre måneder, må diagnosen endres. (Paranoide psykoser (F22.-) eller andre ikke-organiske psykoser (F28) passer ofte best).

Diagnostiske retningslinjer

Følgende kreves for at en sikker diagnose skal kunne stilles:

(a) debuten må være akutt (fra en ikke-psykotisk tilstand til en klart psykotisk tilstand i løpet av to uker eller mindre),

(b) det må være flere typer hallusinasjoner eller vrangforestillinger som varierer i type og intensitet fra dag til dag, eller i løpet av samme dag,

(c) det må være en tilsvarende skiftende følelsesmessig tilstand, og

(d) til tross for mangfoldige symptomer, må ingen av disse være av en slik art at de oppfyller kriteriene for schizofreni (F20.-) eller for manisk eller depressiv episode (F30.- eller F32.-).

Inklusive

  • «bouffée déliriante» uten symptomer på schizofreni eller uspesifisert
  • cykloid psykose uten symptomer på schizofreni eller uspesifisert

F23.1    Akutt polymorf schizofreniform psykose

Akutt psykotisk lidelse som oppfyller de deskriptive kriteriene for akutt polymorf psykose (F23.0), men typisk schizofrene symptomer er også til stede.

Diagnostiske retningslinjer

For en sikker diagnose må kriteriene (a), (b) og (c) spesifisert for akutt polymorf psykose (F23.0) være oppfylt. I tillegg må symptomer som oppfyller kriteriene for schizofreni (F20.-) ha vært til stede det meste av tiden etter at et klart psykotisk klinisk bilde er etablert.

Hvis de schizofrene symptomene vedvarer i mer enn én måned, skal diagnosen endres til schizofreni (F20.-).

Inklusive

  • «bouffée déliriante» med symptomer på schizofreni
  • cykloid psykose med symptomer på schizofreni

F23.2    Akutt schizofrenilignende psykose

Akutt psykotisk lidelse der de psykotiske symptomene er relativt stabile og oppfyller kriteriene for schizofreni (F20.-), men har vedvart i mindre enn én måned. En viss grad av følelsesmessig variabilitet eller ustabilitet kan være til stede, men ikke i den utstrekning som er beskrevet for akutt polymorf psykose (F23.0).

Diagnostiske retningslinjer

Følgende kreves for at en sikker diagnose skal kunne stilles:

(a) de psykotiske symptomene må ha akutt debut (to uker eller mindre fra en ikke-psykotisk til en tydelig psykotisk tilstand),

(b) symptomer som oppfyller kriteriene for schizofreni (F20.-) må ha vært til stede det meste av tiden etter etableringen av et klart psykotisk klinisk bilde,

(c) kriteriene for akutt polymorf psykose er ikke oppfylt.

Hvis de schizofrene symptomene vedvarer i mer enn én måned, skal diagnosen endres til schizofreni (F20.-).

Inklusive

  • akutt (udifferensiert) schizofreni
  • kortvarig schizofreniform lidelse
  • kortvarig schizofreniform psykose
  • oneirofreni schizofren reaksjon

Eksklusive

  • organisk paranoid lidelse (F06.2)
  • schizofreniform psykose INA (F20.8)

F23.3    Akutt paranoid psykose

Akutte psykoser der relativt stabile vrangforestillinger eller hallusinasjoner dominerer det kliniske bildet, men ikke oppfyller kriteriene for schizofreni (F20.-). Forfølgelsesideer eller selvhenføring er vanlig, og hallusinasjonene er vanligvis auditive (stemmer som snakker direkte til pasienten).

Diagnostiske retningslinjer

Følgende kreves for at en sikker diagnose skal kunne stilles:

(a) de psykotiske symptomene må ha akutt debut (fra en ikke-psykotisk til en klart psykotisk tilstand på to uker eller mindre),

(b) vrangforestillinger eller hallusinasjoner må ha vært til stede det meste av tiden etter at en klart psykotisk tilstand ble fastsatt, og

(c) hverken kriteriene for schizofreni (F20.-) eller akutt polymorf psykose (F23.0) er oppfylt.

Dersom vrangforestillingene vedvarer i mer enn tre måneder, skal diagnosen endres til paranoid psykose (F22.-). Dersom det bare er hallusinasjonene som varer i mer enn tre måneder, skal diagnosen endres til annen ikke-organisk psykose (F28).

Inklusive

  • paranoid reaksjon
  • psykogen paranoid psykose

F25     Schizoaffektive lidelser (schizoaffektive psykoser)

Episodiske lidelser med fremtredende symptomer på både stemningslidelse og schizofreni innen samme sykdomsepisode og helst samtidig, men i hvert fall innen få dager etter hverandre. Deres slektskap med typiske affektive lidelser [affektive lidelser] (F30-F39) og schizofrene lidelser (F20-F24) er usikkert. De er gitt en egen kategori fordi de er for utbredt til å bli ignorert. Andre tilstander der symptomer på stemningslidelser kommer i tillegg til preeksisterende schizofreni, sameksisterer eller veksler med andre vedvarende vrangforestillingslidelser, skal klassifiseres under den korrekte kategori i F20-F29. Stemningsinkongruente vrangforestillinger eller hallusinasjoner i affektive lidelser (F30.2, F31.2, F31.5, F32.3 eller F33.3) gir ikke i seg selv grunnlag for diagnosen schizoaffektiv lidelse.

Pasienter som lider av tilbakevendende schizoaffektive episoder, særlig de med symptomer av manisk og ikke depressiv type, blir vanligvis helt helbredet og utvikler bare unntaksvis en defekttilstand.

Diagnostiske retningslinjer

Diagnosen schizoaffektiv lidelse skal bare stilles når både schizofrene og affektive symptomer er sikre og fremtredende samtidig, eller de inntreffer få dager etter hverandre i samme sykdomsepisode, og når sykdomsepisoden på grunn av dette ikke oppfyller kriteriene for schizofreni eller depressiv eller manisk episode. Benevnelsen skal ikke brukes på pasienter som har schizofrene og affektive symptomer hver for seg, i ulike sykdomsepisoder. Det er for eksempel vanlig at en schizofren pasient har depressive symptomer i etterkant av en psykotisk episode (se post-schizofren depresjon (F20.4)). Noen pasienter har tilbakevendende schizoaffektive episoder, som kan være av manisk eller depressiv type, eller en blanding av de to. Andre har en eller to schizoaffektive episoder mellom typiske episoder av mani eller depresjon. I det første tilfellet er schizoaffektiv lidelse en riktig diagnose. I det siste tilfellet svekker ikke den enkeltstående schizoaffektive episoden diagnosen bipolar affektiv lidelse eller tilbakevendende depressiv lidelse, så lenge det kliniske bildet ellers er typisk.

5. Om kvalitetsindikatoren Varighet av ubehandlet psykose (VUP)

Definisjon av indikatoren

Indikatoren uttrykker den gjennomsnittlige (mean) og median varigheten av ubehandlet psykose hos alle pasienter med diagnosene F 20-29 som har fått startet adekvat behandling i rapporteringsperioden.

Begrepsavklaringer

VUP (Varighet av ubehandlet psykose)

Tiden mellom første psykotiske symptomer (basert på alle tilgjengelige informasjonskilder) og den første adekvate behandling av disse. (Dersom adekvat behandling er startet utenfor egen institusjon, for eksempel i samarbeide med primærlege eller privat spesialist, skal det tas hensyn til dette ved beregningen av tiden.)

Psykose

Pasienten er (eller i tilfelle av kortvarige psykoser, har nylig vært) aktivt psykotisk med symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, tankeforstyrrelser eller upassende/bisarr atferd som ikke åpenbart kan forklares med organiske årsaker. Symptomene må ha vart hele dagen i flere dager eller flere ganger i uken i flere uker, ikke begrenset til noen korte øyeblikk. Det tilsvarer at pasienten skårer minst 4 på en eller flere av de følgende PANSS-symptomene: P1 (vrangforestillinger), P3 (hallusinatorisk atferd), P5 (storhetsideer), P6 (mistenksomhet) og A9 (uvanlig tankeinnhold).

Første episode ikke-affektiv psykose

Pasienten fyller kriteriene i ICD-10 (F 20-29) for schizofreni, schizofreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse, vrangforestillingsforstyrrelse, kortvarig psykotisk forstyrrelse, eller psykotiske lidelser NOS.

Første episode/første behandlingr

Første episode (direkte kontakt med pasienten) der det ble gitt adekvat behandling for psykosesymptom.

Adekvat behandling

Hospitalisering eller poliklinisk behandling for psykosesymptom. Vanligvis vil adekvat behandling være behandling med medikamenter, men også andre behandlingsformer inngår i det som defineres som adekvat behandling. Ofte gis behandling i form av medikamenter i anbefalt antipsykotisk dosering, dvs. nevroleptisk behandling tilsvarende 133 mg chlorpromazinekvivalenter, (10 mg perfenazin/dag, evt. 5 mg zuclepenthixol eller tilsvarende, risperidon 2mg/dag, olanzapine 8 mg/dag eller tilsvarende i ekvivalente doser, i mer enn 12 uker (eller kortere hvis pasienten går i remisjon). Adekvat behandling uten medikamenter skal rapporteres særskilt.

Pasienter med en tidligere ubehandlet episode, eller ufullstendig behandlet episode, etterfulgt av residualsymptomer, betraktes som første episode med en VUP fra starten av episode 1. Når pasienten har hatt en tidligere ubehandlet psykoseepisode med full remisjon, defineres VUP lik første episodes varighet pluss varighet ved aktuell episode. Ofte kan det ta noe tid før adekvat behandling iverksettes, pga. vurdering, utredning mv. Ved inkludering i populasjonen som skal registreres kan det tas hensyn til dette. Det betyr at man registrerer de pasientene som er avklart og hvor det et påbegynt adekvat behandling i registreringsperioden.

Begrunnelse, referanse, evidens

Varighet av ubehandlet psykose reflekterer tidsrommet fra sykdom oppstår til adekvat behandling gis. Lang VUP innebærer økt lidelse for pasienten, dennes familie og økt belastning for samfunnet. VUP måler tilgjengeligheten av helsetjenestene for befolkningen. Forsinkelser i oppstart av behandlingen vil oftest føre til dårligere langtidsforløp. En slik forsinkelse kan oppstå på flere nivåer: hos pasienten selv, familien, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten1. Denne forsinkelsen vil oftest være korrelert med langtidsforløpet. Indikatoren er også et mål på samspillet mellom helsetjenesteleverandørene, samt et mål i forhold til det forebyggende arbeidet helseforetakene er pålagt i avtalen. Forventet årlig insidens vil være ca. 17 per 100 000

Type indikator

Denne indikatoren vil være både en prosessindikator, som beskriver uønsket forsinkelse i oppstart av adekvat behandling av alvorlige psykiske lidelser, og en resultatindikator.

2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA

Indikatorpopulasjon

Alle pasienter med første adekvate behandling for psykose i den angitte rapporteringsperiode

Rapportering

Rapportering av dato for første episode ikke-affektiv psykose og dato for Start av adekvat behandling. Data oppgis separat for

  • gruppe 1: voksne 18 år og over
  • gruppe 2: barn- og ungdom < 18 år

Datakilde

Institusjonene registrerer alle nye pasienter med psykose på eget skjema (se vedlegg). Skjemaet arkiveres av institusjonen.

Bearbeiding/aggregering av data

Rapportering skjer tertialsvis til Norsk pasientregister. Etter utgangen av hvert tertial skal institusjonene rapportere dato for første episode ikke affektiv psykose, dato for første episode med adekvat behandling. Medikamentell og ikke-medikamentell behandling skilles ved at dato for behandlingsstart registreres i to ulike kolonner. Skjema for denne rapporteringen følger med i innkallingsbrev fra Norsk pasientregister.

 

6. Kasus 1

Beskrivelse

Kvinne 18 år,  innlagt ved sengepost 28.10.2012- etter henvisning fastlege.

Sier innledningsvis at hun har slitt med problem siden hun var liten, forteller om lengre perioder i barneskolen der hun var markert trist og lei over tid, også med perioder med utagering, kunne kaste stein på andre, kunne slå medelever. Omkring november  2012 starter hun også med selvskading. Ved aktuelle innleggelse, økende panikk og angst opplevelse, var svært redd for at hun skulle bli kidnappet, oppsøkte selv hjelp, sier at hun føler seg trygg på sengepost. Siste ukene før innleggelsen også med økende grad av isolasjon, sier at hun i liten grad orket å være sammen med andre.
Rapporterer periodevis (2-3 dager i strekk) opplevelse av senket stemningsleie siden august 2012, der hun kan  føler seg trist, sier også at hun kan ta til gråten.

Hun forteller videre at siden august 2012 har opplevd at alle snakker om henne og at andre betrakter henne som den eneste som er unormal i hele verden, sier at hun er helt sikker på at det forholder seg slik. Hun omtaler også at hun siden skolestart (18.08. 2012) har vært overbevist om at noen vil kidnappe henne, ved innleggelsen var hun redd for at en lærer på skolen ville komme til å drepe henne. Også under oppholdet har hun hatt slike tanker, nevner en av nattevaktene ved navn og sier at hun har trodd at denne personen vil drepe henne. Siden starten av oktober 2012 har hun hatt disse tankene om at hun vil bli drept. Til å begynne med trodde hun at der kanskje stod en person bak et sort speil de har hjemme og observerte henne, og at denne personen nok har planlagt å ta henne. Hun sier at hun har en vag opplevelse av at tanker settes inn i henne.  Sier også at hun har hørt mange jentestemmer om snakker til henne, men at hun ikke hører ordene helt artikulert, men at det virker mer som en uklar mumling, sier dette dukket opp i løpet av høsten. En måneds tid forut for innleggelse opplevde hun å høre en ”ekkel datastemme” men at hun heller ikke kunne høre denne tydelig, denne forsvant da hun ble lagt inn, opplever ikke at disse stemmene har noe å gjøre med hennes humør å gjøre. Sier også at hun den siste månedene har sett bilder av døde mennesker, eller sett seg selv som død, dette har skjedd henne i våken tilstand, sier det har skjedd 5 -6 ganger siste måneden, hver gang med ca 1/ times varighet.

VUP Skjema

Registrering for varighet av ubehandlet psykose (VUP) hos pasient med første sykdomsepisode med ikkeaffektiv psykose (F20-F29). Skjemaet gir grunnlag for rapportering av data til Norsk pasientregister for den nasjonale kvalitetsindikatoren "Varighet av ubehandlet psykose". Skjemaet bes oppbevart ved instutisjonen for eventuell bruk ved evaluering av VUP som indikator.

VUP er definert slik: Tiden mellom første psykotiske symptomer (basert på alle tilgjengelige informasjonskilder) og til start av den første adekvate behandling av disse. (se skjemaets s. 2)

Skjemaet fylles ut ved behandlingsstart av pasienter som fyller de tre kriteriene nedenfor.

Dato (omtrent) da pasienten ble psykotisk første gang: ?

Kryss av hvilke av kriteriene nedenfor som var oppfylt da pasienten ble psykotisk første gang, ut fra det dere kjenner til.

Vrangforestillinger. Disse kan ha vært vage eller tydelige, stabile eller ikke stabile. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Hallusinasjoner. Disse skal ha vart hele dagen i flere dager, eller flere ganger i uken, ikke begrenset til kun korte øyeblikk. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Uttalt mistenksomhet eller forfølgelsesideer. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Storhetsideer. Urealistisk følelse av påtagelig overlegenhet i forhold til andre, eller vrangforestillinger som gjelder egen posisjon eller egne evner.

Uvanlig tankeinnhold. Forvrengte eller bisarre tanker eller ideer om seg selv eller om andre mennesker eller forhold. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Dato da adekvat behandling ble startet: ?

Eventuell tidligere behandlingsepisode uten adekvat behandling skal regnes med i tiden fra første tegn på psykose til start av adekvat behandling

Lengde mellom start av psykose og start av behandling:

Vårt svar

7. Kasus 2

Beskrivelse

Ad mannlig pasient 30 år. Start av behandling i polkiklinkk; 02.01.13 Pas henvises fra fastlege for videre diagnostisk utredning. PANSS foretatt i forbindelse med diagnostisk utredning den 04.01.13.

Fastlege, finner at han presenterte tallrike og fantastiske forestillinger som andre ikke kunne dele samme oppfatning av.  Han forteller at han har gjennomført ex.phil ved Universitetet, samt startet opp med helse/sosialfag uten å klare å gjennomføre videre utdanning. Sier at han de siste 3 årene har flyttet mye rundt, tidligere gift, men nå skilt, har en liten datter som bor utenbys, men har lite kontakt med denne. Sier at grunnen til at han nå har startet opp i poliklinisk behandling er at foreldre og personalet på sosialkontoret har reagert på hans snakk om religion, og fordi at han ønsker å få et innblikk i hvordan vi arbeider så har han gått med på det på ha kontakt med psykisk helsevern.
Tidligere også misbrukt en rekke illegale substanser.  Julen 2011 fortalte han om en rekke religiøse forestillinger og tanker som han presenterte for sine foreldre, og som han siden har holdt fast ved. September 2010 ble han fraseparert fra sin kone, han var svært sjalu på sitt nyfødte barn. Han har ingen opplevelse av å være nedstemt, trist eller deprimert, heller ikke med tap av glede for ting han liker å holde på med, har heller aldri har hatt noen perioder med opplevelse av være betydelig trist over tid tidligere i livet heller. Beskriver seg heller ikke som oppstemt eller ukritisk.  Foreldre kan heller ikke huske å ha observert noen perioder tidligere der han skulle ha hatt slike episoder.

Han forteller i innledende del av intervjuet at han selv ikke oppfatter det som at han skulle ha noen psykiske problem.  Han omtaler opplevelse av at andre snakker om han. ; ”Jeg har jo satt spor i folk.” På spørsmål om han har fått beskjeder gjennom TV, radio og aviser så sier han at ” det er mer slik i naturen, musikken er deler av deg selv, jeg må jo beskytte meg.”. Han snakker om det tredje riket, men det er uklart om han snakker om nazismen eller om andre forhold.  Mer opptatt er han av religiøse tanker og ideer, selv opplever han  seg som gudelig, og at all politikk er underlagt han (pas). Om Kristus sier han at Kristus ikke kan være Jesus, og så hopper han fort videre i samtalen til å begynne å snakke om Sokrates som var i India. Samtalen preges av at han er tildels svært desorganisert, og han gir svar som preges av en rekke frie assosiasjoner, opplever seg som styrt på en måte, at der en noen som trekker i bestemte tråder og styrer han. Disse tingene har han vært sikker på at de har forholdt seg slik siden juleferien 2011, og han har ikke funnet ut at det kan forholde seg på andre måter.

VUP Skjema

Registrering for varighet av ubehandlet psykose (VUP) hos pasient med første sykdomsepisode med ikkeaffektiv psykose (F20-F29). Skjemaet gir grunnlag for rapportering av data til Norsk pasientregister for den nasjonale kvalitetsindikatoren "Varighet av ubehandlet psykose". Skjemaet bes oppbevart ved instutisjonen for eventuell bruk ved evaluering av VUP som indikator.

VUP er definert slik: Tiden mellom første psykotiske symptomer (basert på alle tilgjengelige informasjonskilder) og til start av den første adekvate behandling av disse. (se skjemaets s. 2)

Skjemaet fylles ut ved behandlingsstart av pasienter som fyller de tre kriteriene nedenfor.

Dato (omtrent) da pasienten ble psykotisk første gang: ?

Kryss av hvilke av kriteriene nedenfor som var oppfylt da pasienten ble psykotisk første gang, ut fra det dere kjenner til.

Vrangforestillinger. Disse kan ha vært vage eller tydelige, stabile eller ikke stabile. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Hallusinasjoner. Disse skal ha vart hele dagen i flere dager, eller flere ganger i uken, ikke begrenset til kun korte øyeblikk. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Uttalt mistenksomhet eller forfølgelsesideer. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Storhetsideer. Urealistisk følelse av påtagelig overlegenhet i forhold til andre, eller vrangforestillinger som gjelder egen posisjon eller egne evner.

Uvanlig tankeinnhold. Forvrengte eller bisarre tanker eller ideer om seg selv eller om andre mennesker eller forhold. De kan i ulik grad ha påvirket tenkning, relasjoner eller atferd.

Dato da adekvat behandling ble startet: ?

Eventuell tidligere behandlingsepisode uten adekvat behandling skal regnes med i tiden fra første tegn på psykose til start av adekvat behandling

Lengde mellom start av psykose og start av behandling:

Vårt svar