Hva er det egentlig som virker innen psykoterapi?

Debatten rundt spørsmålet er levende og vil nok ikke dø ut med det første. Under Schizofrenidagene i Stavanger i november 2016 møttes to av verdens fremste psykoterapiforskere, Bruce Wampold og Peter Fonagy, til samtale og debatt. For å nærme seg et svar på kontroversen ble det stilt fire spørsmål til de to forskerne:

Er noen psykologiske behandlingsmetoder bedre enn andre?

– Det er ikke til å komme vekk fra at noe fungerer og annet ikke, sier Peter Fonagy, til anerkjennende nikk fra Bruce Wampold.

– Vi har et ansvar overfor pasientene. Det er uaksep­tabelt å tilby en terapiform som ikke virker; det handler om verdier, respekt og etikk. Det er uetisk av oss å ikke stille spørsmål ved hva som virker og ikke. Og enda viktigere: vi må fokusere på hva som fungerer for den enkelte pasient, sier Fonagy.

– Jeg har deltatt på konferanser i over 40 år, og hele tiden har vi diskutert hvordan vi skal nå frem til pasienter. Det har vært en utvikling fra at vi hadde spesifikke diag­no­ser med spesifikke behandlinger, til at vi har flere be­hand­lings­metoder. Men jeg stiller spørsmål ved hvorfor vi hele tiden utvikler nye metoder, uten at vi har funnet noe som virker bedre for pasienten? spør Wampold retorisk.

Wampold peker mot terapeuten som det viktigste virkemiddelet i en behandlingssituasjon.

– Noen terapeuter er bedre enn andre og har derfor bedre resultater, uavhengig av metode.  Det er til syvende og sist terapeuten som er nøkkelen. Terapeuten, sammen med pasienten, og deres felles mål og struktur, slår Wampold fast.

– Her er jeg ikke helt enig. Hvis du har en fornuftig forståelse av pasienten og sier noe han kjenner seg igjen i, kan den epistemiske tilliten øke, og pasienten kan sammen med terapeuten jobbe videre derfra uten at strukturen må være lagt først. Vi må bedre evnen til å lære, og komme til erkjennelsen av at «jeg har noe å lære av andre». Og behandlingen må være evidensbasert, sier Fonagy.

– Evidensbasert? Hva betyr egentlig det? Det aller meste vi tror i dag er utdatert om 10–15 år. Det viktigste er at pasienten aksepterer forklaringen og samtalen med terapeuten, ikke nødvendigvis hva som er bevist. Det vil endre seg hele tiden, mener Wampold.

Hvordan blir vi bedre terapeuter?

Retningen Wampold gir er ikke oppløftende:

– Det stresser meg å vite at terapeuter blir mindre effektive dess mer erfaring de får. Vi må bli flinkere til å ta i bruk samme metoder som effektive terapeuter. I dag utdanner vi oss, har samtaler med mennesker, men snakker lite med andre fagfeller og evaluerer ikke oss selv. Dermed får vi lite feedback på det vi gjør.

Han har imidlertid en løsning. Det er at terapeuter ser på hva som har fungert og tar det med seg videre i arbeidet. Her er øvelser og trening viktige faktorer.

– Vi må ikke bare praktisere med pasienter, men øve på metoder utenfor terapien og bygge gode arbeidsrelasjoner oss terapeuter imellom. I tillegg må vi være varme, aksepterende – til og med mot aggressive pasienter – og vi må ha empati og evne til å forklare hva vi gjør i terapi­situasjonen, sier han.

Fonagy er enig i at terapeuter ikke automatisk blir bedre og flinkere dess mer erfaring de har, og kommer med et eksempel på hva som gjør det vanskelig å utvikle seg:

– Etter hvert som vi får mer erfaring, bygger vi opp en base med prototyper på mennesker. Når nye pasienter kommer inn, setter vi dem altfor lett inn i en av disse båsene og tenker for oss selv at «å ja, han er en av dem», forklarer han.

– Men du er opptatt av mentalisering, og andre jobber ut ifra andre teorier – har vi ikke da allerede satt folk i bås? spør Wampold.

– På en måte, men på den andre siden ikke i det hele tatt. Det jeg mener er at vi hele tiden må evaluere oss selv som terapeuter. Vi må se på oss selv med et kritisk blikk for ikke å havne i en tilbakelent og allvitende posisjon, mener Fonagy, og kommer med et eksempel:

– Når du ser deg selv på film, ser du ting du ikke var klar over. Jeg så en film med en terapeut som satt med armene i kors, nikket og sa «hm» og «å ja». Jo mer vi nikker og folder armene, jo mindre forstår vi. Det gjør oss ikke til gode terapeuter.  

– Øvelse, sier Wampold.

– Det er bare slik vi kan bli bedre.

Hvordan bygger vi bedre tjenester?

– Vi må jobbe for å gjøre tjenestene mer tilgjengelige for alle, slår Fonagy fast.

– I Storbritannia har vi for eksempel mange barn og unge som ikke får behandling, av ulike grunner. Vi må invitere til deltakelse, finne ut hva de vil og hva de trenger. Sammen må vi forme et mål og det må skje i samarbeid med familie og pårørende. Dette krever et stort apparat, fra opptrening av terapeuter til å se på ledelsesansvar, fortsetter han.

– Det Fonagy sier er helt avgjørende. Vi må ha tilgang på tjenester, supplerer Wampold, og legger til et annet element som må på plass for å gjøre tjenestene bedre.

– Vi må bli flinkere til å gi terapeutene tilbakemeldinger. 10–15 % av dem får ikke gode resultater hos pasientene sine. Denne andelen av terapeuter og pasienter må få hjelp. Vi må prioritere forbedring av det vi allerede har, i tillegg til å utvide tilbudet, sier Wampold.

«Terapeutene er det kritiske i all behandling, og det er også her det er mest effektivt å sette inn ressurser.»

Hvor går vi herfra? Fremtidens psykoterapi.

– Vi vet ikke så mye om hva det er som gjør psykoterapi effektivt. Om ti år er 95 % av det vi vet om psykiatri i dag erstattet av noe helt nytt. La oss ikke bruke penger på å sammenligne hvilke teorier som egner seg bedre enn andre, men la oss heller studere terapeutene! Hva er det som gjør dem gode? Vi må studere hva vi selv gjør. Det vil endre måten vi lærer opp nye terapeuter på. Terapeutene er det kritiske i all behandling, og det er også her det er mest effektivt å sette inn ressurser fremover, er Wampolds klare mening.

– Og ikke minst må vi tenke mer forebygging. Vi må forsøke å forstå mekanismene og komme inn på et tidligere tidspunkt, for å hindre at det går galt i utgangspunktet. For å bruke et bilde: Ikke la mennesker falle i elven, for så å fiske dem opp senere. Vi må forhindre dem fra å falle i elven, avslutter Fonagy.

… og konklusjonen?

De to forskerne er enige i en del problemstillinger, som at terapeuter kontinuerlig må jobbe for å bli bedre, og bli flinkere til å forstå pasientene sine slik at de kan gi dem et best mulig behandlingstilbud uavhengig av metode og teori. Arbeidet starter med å evaluere seg selv og andre fagfeller. I tillegg må behandlingstilbudene bli tilgjengelige for flere, og aller helst i en tidlig fase. Hva som er den rette fremgangsmåten har de imidlertid ulik innfallsvinkel på.

Og svaret på kontroversen; akkurat hva som fungerer eller ikke, står fremdeles som et ubesvart spørsmål.

‍